様式第6号(第11条関係)
市営墓地使用場所工事施工届	
　　年　　月　　日　

　下野市長　　　　　様

使用者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

工事請負人　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり工事をしたいので、ご承認くださるようお届けします。
　なお、工事が終了したときは、工事現場を整理してお届けし、検査をお受けします。	
墓地の名称	下野市　　　　　　　墓地	許可年月日	　　年　　月　　日	
埋葬場所	　　第　　　　　　　　　　号	許可証番号	第　　　　　号	
面積	　　　　　　　　　　　　　　　・　　　　　平方メートル	
工事の種別	盛土、石碑、植樹、その他(　　　　　　　　　　　　　)	
工事の概要	　	
施工期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで(　　日間)	
添付書類	(1)市営墓地使用許可証　(2)工事仕様書　(3)設計書　(4)図面	
　上記の工事の施工を承認する。
　　　　　　年　　月　　日
下野市長　　　　　　　　　　印
決裁	処理照合事項	受付番号	第　　　　号	
施工	　	　	　	　	現地立会	施工	　・　　・　			
								受付年月日	　・　　・　	
	　	　	　	　						
						終了	　・　　・　			
								承認年月日	　・　　・　	
終了	　	　	　	　						
					台帳	図面	許可書返戻