様式第１号（第４条関係）
地区計画の区域内における行為の届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
下野市長　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 届出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　          氏名　　　　　　　　　　　　　　　　        　
 都市計画法第５８条の２第１項の規定に基づき、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（℡　　　　　　　　　　　　　      　　　）
□土地区画形質の変更　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
□	建築物の建築又は工作物の建設                             代理者 住所
□	建築物等の用途の変更　　について、下記により届け出ます。　　　　　氏名　　　　　　　　 　　　　　　 　       　
□建築物等の形態又は意匠の変更                                      （℡　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　）
記	
１　 地区名		
２　 行為の場所	下野市	
３　 行為の着手予定日	令和　　 年　　　月　　　日	４　行為の完了予定日	令和　　 年　　　月　　　日	

（２）

５設計又は施工方法	（１） 土地の区画形質の変更	区域の面積                                             ㎡	
	
（ロ）

 建築物の建築又は工作物の建設
	（イ）　　行為の種別	（建築物の建築・工作物の建設）　　　　　（新築・改築・増築・移転）	
		設計の概要		届出部分	届出以外の部分	合計	
			（ａ）  敷地面積			                 ㎡	
			（ｂ）  建築又は、建設面積	㎡	㎡	㎡	
			（ｃ）  延べ面積	㎡	㎡	㎡	
			(d)  高さ及び階数	地盤面から　　　　　　　ｍ（軒高　　　　ｍ）　・　地上　　　階 ・　地下　　　階	
			(e)  用途		
			(f)  外壁等の色彩		
			（ｇ）  かき又はさくの設置の有無及び構造	有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）、無	
	（３）建築物等の用途の変更	（イ）変更部分の延べ面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		（ロ）変更前の用途	（ハ）変更後の用途	
	（４） 建築物等の形態又は意匠の変更	変更の内容	
備考
  １　 届出者が法人である場合においては、氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
  ２　 地区計画において定められている内容に照らして、必要な事項について記載すること。
  ３　 同一の土地の区域において２以上の種類の行為を行おうとするときは一の届出書によることができる。	

受付欄	決裁欄	建築物等に関する制限（地区）	項目	内容	
	適合通知書を交付してよろしいか伺います。		用途	１種低住・１種中高住・１種住居・２種住居・近商地域・準工地域	
	課長	課員	担当		敷地面積	１００・１６５・１８０・３０００㎡以上	
					壁面	道路境界線から　　　　　　ｍ以上
隣地境界線から　　　　　　ｍ以上	
					高さ階数	高さ　　　　ｍ　　階数・地上　　　階	
	通知欄		かき・さく	構造
宅地面からの高さ　　　　　ｍ以下	
	下　整　第　　 　　　　号
令和　　 　年　　　 月　　　 日				
			意匠形態	広告物・看板類・外壁等	
※	太枠内は記入しないで下さい