（表）
様式第３号（第４条関係）
地区名	地区	
通知欄	令和　　　年　　　月　　　日	下整第　　　　　　　号	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地区計画の区域内における行為の届出概要書	
届出者	ふりがな		
	
氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	
住所	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　　　（　　　　　　）	
１　 行為の場所	下野市	
２　 行為の着手予定日	令和　　 年　　　月　　　日	３　行為の完了予定日	令和　　 年　　　月　　　日	

（２）

４　設計又は施工方法	（１） 土地の区画形質の変更	土地の面積                                             ㎡	
	
（ロ）

  建築物の建築又は工作物の建設
	（イ）　　行為の種別	（建築物の建築・工作物の建設）　　　　　（新築・改築・増築・移転）	
		設計の概要	　　　	届出部分	届出以外の部分	合計	
			（ａ）  敷地面積	　　　　　　　	　　　　　　	                 ㎡	
			（ｂ）  建築又は、建設面積	㎡	㎡	㎡	
			（ｃ）  延べ面積	㎡	㎡	㎡	
			(d)  高さ及び階数	地盤面から　　　　　　　ｍ（軒高　　　　ｍ）　・　地上　　　階 ・　地下　　　階	
			(e)  用途		
			(f)  外壁等の色彩		
			（ｇ）  かき又はさくの設置の有無及び構造	有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）、無	
	（３）建築物等の用途の変更	（イ）変更部分の延べ面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
		（ロ）変更前の用途	（ハ）変更後の用途	
	（４） 建築物等の形態又は意匠の変更	変更の内容	
５．行為の場所の用途地域	 １種低住　・　１種中高住　・　１種住居　・　２種住居　・　近商地域　・　準工地域	

６．届出に係る建築物の概要	
（１）建ぺい率	               ％

（法定限度     ％）	
（２）容積率	                 ％

  （法定限度       ％）	
	
（３）構造	                造

 一部           造		

  ７．設計者及び施工者	設計者	（住所）
（氏名）                                   
                                            ℡       （     ）    	
	施工者	（住所）
（氏名）                                    
                                            ℡       （     ）	
特記事項		

※	太枠内は記入しないで下さい。
（裏）
黒又は青のペン又はボールペンで記入願います。（図面をノリづけしてもよろしいです）	
付近見取図	
配置図																																

																																			

																																			

																																			

																																			

																																			

																																			

																																			

																																			

																																			

																																			

																																			
																																			
（注意） １．付近見取図に明示すべき事項
          方位、道路及び目標となる地物
       ２．配置図に明示すべき事項
          縮尺、方位、敷地の境界線、敷地内における建築物の位置、寸法、届出に係る建築物と他の
          建築物との別並びに敷地の接する道路の位置及び幅員