様式第４号（第５条関係）
地区計画の区域内における行為の変更届出書

　令和　　　年　　　月　　　日

　下野市長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　          　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　        　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（℡　　　　　　　　　　　　　      　　　）
　
                     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代理者 住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　 　　　　　　 　       　
                              　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  （℡　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　都市計画法第５８条の２第２項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届け出ます。

記

　１　適合通知日及び番号　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下整第　　　　　　　号

　２　変更の内容

　３　変更に係る行為の着手予定日　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日

　４　変更に係る行為の完了予定日　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日

備考
　１　届出者が法人である場合においては、氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　２　変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。