様式第５号（第５条関係）

令和　　　年　　　月　　　日

　下野市長　　　        　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　          　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　        　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（℡　　　　　　　　　　　　　      　　　）
　
  下記の届出行為は、都合により取下げたいので、下記により届出ます。

記

　１　行為の場所　　　　　下野市

２　行為の種別　　　　　□土地の区画形質の変更
□建築物の建築又は工作物の建設
□建築物等の用途の変更
□建築物等の形態又は意匠の変更

　３　取下げ理由

備考
　　届出者が法人である場合においては、氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

	
地区計画の区域内における行為の取下届出書