様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日
　下野市長　様
申請者　住　所（所在地）
　　　氏　名（団体名及び代表者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

下野市市民活動ボランティア自主企画講座開設許可申請書

　下記の講座の開設を許可されるよう申請します。

講座開設者	ふりがな
氏　　名
（団体名）		
	団体代表者
氏名		
	住　　所
（所在地）	〒
	
	連 絡 先	自宅：	携帯：	
		メールアドレス：	
講座の名称		
講座の目的	
	
講座の内容	
	
開催場所		
受講対象者	　一般向け　　　　　親子向け　　　　　子ども向け
　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
講座の回数	回	希望定員	人	講師人数	人	
希望開講月日	第１回
月　　日	第２回
月　　日	第３回
月　　日	
	第４回
月　　日	第５回
月　　日		
希望時間	午前　　　　　　　　　　午前
　　　　　時　　　分～　　　　　　　時　　　分
午後　　　　　　　　　　午後	
受講者持物		
受講料
（材料費等の内訳を詳細に記入してください）	内訳金額

保険加入　　あり（一人　　　　　円）　　なし	合計金額	
その他	行政支援の有無　　　必要　　　　不要
（必要な場合はその内容をご記入ください。）