様式第４号（第７条関係）

年　　月　　日
　下野市長　様

申請者　住　所（所在地）
　　　氏　名（団体名及び代表者氏名）

下野市市民活動ボランティア自主企画講座実施報告書

　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で許可のあった標記講座について、下記のとおり報告します。
講座の名称	
	
開催日時・
参加者数
（実際に行った時間を記入してください。連続講座は、日ごとに記入してください。記入箇所が足りない場合は、余白に記入してください。）	開催日時	参加者数	
	①　　　月　　日（　）　　　時　　分～　　時　　分
②　　　月　　日（　）　　　時　　分～　　時　　分
③　　　月　　日（　）　　　時　　分～　　時　　分	人
人
人

延べ人数　 人	
開催場所	
	
受領した受講料
（材料費等）	内訳金額

一人　　　　　　　円　　　　　合計　　　　　　　　円	
講座の状況
（受講者の様子等）		
講座終了後の受講者の活動展開	　作品展示や発表を行う　　　グループ等を組織して活動を継続する
　その他（　　　　　　　　　　　　　　）　　　特になし	
講座を実施しての成果、反省点