（表）
様式第1号(第1条の4関係)

小規模特定事業届

　　年　　月　　日
　　下野市長　　　　様

申請者	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
電話番号	

　下野市土砂等の埋立て等による土壌の汚染の防止に関する条例第4条第1項の規定により、関係書類を添えて次のとおり届け出ます。
小規模特定事業場の位置及び面積	地番	小規模特定事業場の面積
(実測)　　　　　　　　　　m2
うち小規模特定事業区域の面積
(実測)　　　　　　　　　　m2	
小規模特定事業に供する施設の設置計画……別添のとおり	
小規模特定事業の目的		
小規模特定事業の施工を管理する事業所の所在地	

（電話番号）	
現場管理責任者の氏名	　	
小規模特定事業に使用される土砂等の量	土砂等の量　　　　　　　　　　m3	
小規模特定事業の期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
小規模特定事業が完了した場合の小規模特定事業区域の構造……別添図面のとおり	
小規模特定事業に使用する土砂等の採取場所並びに当該採取場所からの搬入予定量及び搬入計画……別紙のとおり	

(裏)
添付書類	1　届出者の住民票の写し又は個人番号カードの写し(法人にあっては、登記事項証明書)
2　小規模特定事業場の位置を示す縮尺1万分の1以上の図面並びに小規模特定事業場及びその周辺の状況を示す見取図
3　小規模特定事業場の平面図及び断面図(小規模特定事業の施工の前後の構造が確認できるものに限る。)
4　小規模特定事業場の土地の登記事項証明書及び公図の写し
5　小規模特定事業に使用される土砂等の予定量の計算書
6　小規模特定事業の周辺地域の生活環境の保全のために必要な措置に関する計画書
7　小規模特定事業が法令等に基づく許認可等を要する行為に該当する場合にあっては、当該許認可等を受けていることを証する書面又は当該許認可等の申請の状況を明らかにした書類
8　その他	

別紙
小規模特定事業に使用する土砂等の採取場所並びに当該採取場所からの搬入予定量及び搬入計画
採取場所・発生元事業者名	搬入計画等	
	予定量
m3	最大日量
m3	搬入期間	搬入時間	搬入土砂等の区分	備考	
　	　	　	～	～	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
備考　搬入土砂等の区分の欄には、建設業に属する事業を行う者の再資源化の利用に関する判断の基準となるべき事項を定める省令別表第1に規定する区分を記載すること。

 様式第2号(第1条の4関係)
小規模特定事業場の周辺地域の生活環境の保全のために必要な措置に関する計画書
項目	内容	
1　粉じんの飛散及び雨水等の流出の防止措置	　	
2　騒音及び振動の防止措置	　	
3　交通安全等措置	　	
4　その他生活環境の保全措置	　	
　〔備考〕
　1については、主に次の内容について記載すること。
　　①　土砂等の埋立て等によって生ずる粉じんの周辺への飛散防止に係る措置
　　②　小規模特定事業場内の雨水等の排水に係る措置
　　③　その他
　2については、主に次の内容について記載すること。
　　①　小規模特定事業の実施に係る、車両、重機等の騒音及び振動に係る措置
　　②　小規模特定事業の実施に係る、土砂等の埋立て等における騒音及び振動に係る措置
　　③　その他
　3については、主に次の内容について記載すること。
　　①　搬入車両の通行における交通安全措置
　　②　搬入車両の通行における搬入路の損壊防止措置
　　③　他の交通に支障が生じるおそれがある場合は、その防止措置
　　④　その他
　4については、主に次の内容について記載すること。
②	　小規模特定事業場の周辺住民の健康に係る被害防止措置
　　②　小規模特定事業場の周辺地域の公共物、工作物、樹木及び地下水への影響を及ぼすことを防止する措置
　　③　その他

 
（表）
様式第3号(第1条の4関係)

小規模特定事業（小規模一時堆積事業）届

　　年　　月　　日

　　下野市長　　　　様

申請者	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

電話番号	

　下野市土砂等の埋立て等による土壌の汚染の防止に関する条例第4条第1項の規定により、関係書類を添えて次のとおり届け出ます。
小規模特定事業場の位置及び面積	地番	小規模特定事業場の面積
(実測)　　　　　　　　　　m2
うち小規模特定事業区域の面積
(実測)　　　　　　　　　　m2	
小規模特定事業に供する施設の設置計画……別添のとおり	
小規模特定事業の目的		
小規模特定事業の施工を管理する事業所の所在地	

（電話番号）	
現場管理責任者の氏名	　	
小規模特定事業に使用される年間の土砂等の搬入予定量及び搬出予定量	
年間の搬入予定量　　　㎥　　　1日平均　　　　㎥

年間の搬出予定量　　　㎥　　　1日平均　　　　㎥
	
小規模特定事業の期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
小規模特定事業に供する施設及び土砂等の堆積の構造・・・・別添図面のとおり	

(裏)
添付書類	1　届出者の住民票の写し又は個人番号カードの写し(法人にあっては、登記事項証明書)
2　小規模特定事業場の位置を示す縮尺1万分の1以上の図面並びに小規模特定事業場及びその周辺の状況を示す見取図
3　小規模特定事業場の土地の登記事項証明書及び公図の写し
4　小規模特定事業の周辺地域の生活環境の保全のために必要な措置に関する計画書
5　小規模特定事業が法令等に基づく許認可等を要する行為に該当する場合にあっては、当該許認可等を受けていることを証する書面又は当該許認可等の申請の状況を明らかにした書面
6　小規模特定事業場の平面図及び断面図(土砂等の堆積が最大となった場合の当該堆積の構造が確認できるものに限る。)
7　その他	

 
様式第4号(第2条関係)

公共的団体認定申請書

　　年　　月　　日

　　下野市長　　　　様

申請者	主たる事務所の所在地
名称及び代表者の氏名
電話番号	

　　　　　　　　　　	

　下野市土砂等の埋立て等による土壌の汚染の防止に関する条例施行規則第2条第2項の規定により、公共的団体の認定を受けたいので、次のとおり申請します。

1　申請者の資本金、基本金その他これらに準ずるものの出資総額及び出資者のうち地方公共団体別の出資金額
　(1)　出資総額　　　　　　　　　　千円(　　年　　月　　日現在)
　(2)　地方公共団体別出資金額
地方公共団体名	出資金額	　	
　	千円		
　	千円		
　	千円		
合計	千円		
2　土砂等の埋立て等に係る事業の実績

3　添付書類
　(1)　定款又は寄附行為
　(2)　登記事項証明書
　(3)　事業報告書、損益計算書及び貸借対照表

 
（表）
様式第5号(第7条関係)

小規模特定事業変更届

　　年　　月　　日

　　下野市長　　　　様

届出者	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

電話番号	

　　　年　　月　　日付けで届け出た小規模特定事業の計画について変更したいので、下野市土砂等の埋立て等による土壌の汚染の防止に関する条例第5条第1項の規定により、関係書類を添付して次のとおり届け出ます。
変更する事項の内容	変更後	変更前	
			
変更の理由	　	

(裏)
添付書類	次に掲げる書類のうち添付してある書類について、○印を付すること。
1　小規模特定事業場の位置を示す縮尺1万分の1以上の図面並びに小規模特定事業場及びその周辺の状況を示す見取図
2　小規模特定事業場の平面図及び断面図(小規模特定事業の施工の前後の構造が確認できるものに限り、一時堆積事業にあっては、土砂等の堆積が最大となった場合の構造が確認できるものに限る。)
3　小規模特定事業場の土地の登記事項証明書及び公図の写し
4　小規模特定事業に使用される土砂等の予定量の計算書
5　小規模特定事業の周辺地域の生活環境の保全のために必要な措置に関する計画書
6　小規模特定事業が法令等に基づく許認可等を要する行為に該当する場合にあっては、当該許認可等を受けていることを証する書面又は当該許認可等の申請の状況を明らかにした書面
7　その他	

様式第6号(第7条関係)

小規模特定事業軽微変更届

　　年　　月　　日

　　下野市長　　　　様

届出者	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

電話番号	

　　　年　　月　　日付けで届け出た小規模特定事業の計画について変更したので、下野市土砂等の埋立て等による土壌の汚染の防止に関する条例第5条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
変更事項	　	
変更後	　	
変更前	　	
変更年月日	　	
備考　氏名又は住所の変更の場合にあっては住民票の写し又は個人番号カードの写しを、法人の名称、代表者又は主たる事務所の所在地の変更の場合にあっては登記事項証明書を添付すること。

様式第7号(第8条関係)

土砂等搬入届

　　年　　月　　日

　　下野市長　　　　様

届出者	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　　　　　　　　　　
電話番号	

　　　年　　月　　日付けで届け出た小規模特定事業について土砂等を搬入したいので、下野市土砂等の埋立て等による土壌の汚染の防止に関する条例第9条の規定により、関係書類を添えて次のとおり届け出ます。

土砂等の採取場所		
地質検査の試料を採取した地点を明らかにした土砂等の採取場所の位置図及び土砂等の採取場所の現場写真・・・・別添のとおり	
土砂等の採取場所の工事名等		
地質検査の試料の採取状況・・・・別添のとおり	
地質検査の結果・・・・別添のとおり	
土砂等の安全基準適合性の有無		
土砂等の搬入予定量	　　　　　　　　㎥
　うち今回の搬入量　　　　　㎥	
土砂等の搬入期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
土砂等の運搬事業者名		

様式第8号(第8条関係)

土砂等発生元証明書
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

発生元事業者	住所
事業者名
代表者又は現場責任者
電話番号	

　　　　　　　　　　	

　次の工事等から発生する土砂等について、次のとおり処分することといたしました。
　なお、これらの土砂等は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第2条第1項に規定する廃棄物ではありません。
工事等名	　	
工事等施工場所	　	
発注者	　	
工事等施工期間	　　　　年　月　日～　　年　月　日	
当該工事等に係る土砂等発生量	　　　　m3(うち処分契約量　　m3)	
今回の証明に係る土砂等の量	　　　　m3(5,000m3以内)	
発生土砂等の計量証明書の有無	　	
発生土砂等の区分	　	
発生土砂等運搬契約者	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
	
発生土砂等最終処分事業者	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
	
備考　発生土砂等の区分の欄には、建設業に属する事業を行う者の再資源化の利用に関する判断の基準となるべき事項を定める省令別表第1に規定する区分を記載すること。

様式第9号(第8条関係)

検査試料採取調書

　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　
採取者　所属　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　別添計量証明書(地質・水質)の検査試料を次のとおり採取しました。
検体区分	　	
報告区分	地質(搬入・定期・完了)

水質(定期・完了)	
採取年月日	　	
採取日の天候	　	
地質分析の場合の採取深度	　	
備考　検体区分の欄には、この調書に係る計量証明書に記載された発行番号等を記載すること。

様式第10号(第9条関係)
土砂等管理台帳（搬入用）(　年　月分)
小規模特定事業届出者名
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	小規模特定事業届出年月日
(小規模特定事業の期間)	小規模特定事業場の位置
(小規模特定事業区域の面積)	小規模特定事業に使用される土砂等の量（小規模一時堆積事業にあっては、土砂等の年間の搬入予定量）(㎥)	現場管理責任者
氏名	
　	年　　月　　日
(　年　月　日～　年　月　日)	
(　　　　　　　　m2)	　　　　　　　㎥	　	

土砂等の採取場所(一時堆積場)
	土砂等の採取場所の事業者の氏名
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	　　土砂等の採取場所に係る
工事等の内容	土砂等の採取場所に係る工事等の責任者の氏名	

日付	土砂等の1日当たりの搬入量
(m3)	備考	
前月までの累計			
1			
2			
3			
4			
5			
6			
7			
8			
9			
10			
11			
12			
13			
14			
15			
16			
17			
18			
19			
20			
21			
22			
23			
24			
25			
26			
27			
28			
29			
30			
31			
計			
累計	　	　	
注　1　この土砂等管理台帳（搬入用）は、採取場所ごとに作成すること。
　　2　備考の欄には、土砂等搬入届出年月日を記入すること。
　　3　各欄に記載しきれない場合は、この様式に準じて別紙に記入し、添付すること。
様式第11号(第9条関係)
土砂等管理台帳（搬出用）(　年　月分)
小規模特定事業届出者名
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	小規模特定事業届出年月日
(小規模特定事業の期間)	小規模特定事業場の位置
(小規模特定事業区域の面積)	小規模特定事業に使用される土砂等の年間の搬出予定量（㎥）	現場管理責任者
氏名	
　	年　　　月　　　日
(　年　月　日～　年　月　日)	
(　　　　　　　　m2)	　	　	

日付	搬出先・土砂等の1日当たりの搬出量（㎥）	備考	
	搬出先	搬出先	搬出先	計		
						
前月までの累計						
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						
11						
12						
13						
14						
15						
16						
17						
18						
19						
20						
21						
22						
23						
24						
25						
26						
27						
28						
29						
30						
31						
計						
累計	　	　				
備考　各欄に記載しきれない場合は、この様式に準じて別紙に記入し、添付すること。

様式第12号(第9条関係)

小規模特定事業状況報告書

　　年　　月　　日

　　下野市長　　　　様

報告者	住所
法人にあっては、主たる事務所の所在地
氏名　　　　　　　　　　
法人にあっては、名称及び代表者の氏名
電話番号	

　下野市土砂等の埋立て等による土壌の汚染の防止に関する条例第10条第2項の規定により、小規模特定事業の状況を次のとおり報告します。
小規模特定事業届出年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
小規模特定事業区域の面積	　　　　　m2(うち実施済面積　　　　　m2)	
小規模特定事業に使用される土砂等の量	　　　　　m3(うち実施済量　　　　　m3)	
今回の報告に係る期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
採取場所・工事名等	搬入予定量
m3	前回累計量
m3	今回報告量
m3	累計量
m3	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	

様式第13号(第9条関係)

小規模特定事業（小規模一時堆積事業）状況報告書

　　年　　月　　日

　　下野市長　　　　様

報告者	住所
法人にあっては、主たる事務所の所在地
氏名　　　　　　　　　　
法人にあっては、名称及び代表者の氏名
電話番号	

　下野市土砂等の埋立て等による土壌の汚染の防止に関する条例第10条第2項の規定により、小規模特定事業の状況を次のとおり報告します。
小規模特定事業届出年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
採取場所・工事名等	前回までの
処分残量㎥	　月　　日　～　　月　　日	備考	
		搬入量m3	搬出量m3		
　	　	　	　	　	
　	　	　		　	
　	　	　		　	
　	　	　		　	
　	　	　		　	
　	　	　		　	
　	　	　		　	
　	　	　		　	
　	　	　		　	
　	　	　		　	

様式第14号(第12条関係)

小規模特定事業水質検査等報告書

　　　年　　　月　　　日

　　下野市長　　　　様

報告者	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

電話番号	

　下野市土砂等の埋立て等による土壌の汚染の防止に関する条例第11条第1項（第14条第2項）の規定により、水質等の検査結果を次のとおり報告します。
小規模特定事業届出年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
排水及び土砂等の採取場所……別添図面及び現場写真のとおり	
水質に係る計量証明書……別添のとおり	
地質に係る計量証明書……別添のとおり	
備考　不要な部分を線で消すこと。

様式第15号(第14条関係)

小規模特定事業完了届

　　　年　　　月　　　日

　　下野市長　　　　様

届出者	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

電話番号	

　小規模特定事業が完了したので、下野市土砂等の埋立て等による土壌の汚染の防止に関する条例第14条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
小規模特定事業届出年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
小規模特定事業の期間等	事業期間　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日

完了期日　　　　年　　月　　日	

様式第16号(第17条関係)
(表)
　	9cm	
6	身分証明書
第　　　　　号	
	　	写真	　	　	　	
			押
スタ	出
ンプ	　　所属
　　職名
　　氏名	
cm			　	　	年　　月　　日生	
　	　上記の者は、下野市土砂等の埋立て等による土壌の汚染の防止に関する条例第20条第1項の規定により立入検査を行う者であることを証明する。
　　　　　　年　　月　　日
下野市長　　　　　　　　　　印	
(裏)
　	　	下野市土砂等の埋立て等による土壌の汚染の防止に関する条例抜粋	　	
	　(立入検査等)
第20条　市長は、この条例の施行に必要な限度において、土砂等の埋立て等を行う者（土砂等を小規模特定事業区域に搬入した者又は土砂等の埋立て等をすることを要求し、依頼し、若しくは唆し、若しくは土砂等の埋立て等をすることを助けた者を含む。以下同じ。）に対し報告若しくは資料の提出を求め、又はその職員に土砂等の埋立て等を行う者の事務所、事業場その他その土砂等の埋立て等を行う場所に立ち入り、帳簿、書類その他の物件を検査させ、若しくは関係者に質問させることができる。
2　前項の規定により立入検査を行う職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係者にこれを提示しなければならない。
3　第1項の規定による立入検査の権限は、犯罪捜査のために認められたものと解釈してはならない。