様式第１２号（第１２条関係)
　　　　年　　月　　日

下野市制施行２０周年記念市民提案事業補助金交付請求書

金　　　　　　　円

　　　年　　月　　日　　　　第　号で額の確定の通知があった下野市制施行２０周年記念市民提案事業補助金について、下野市制施行２０周年記念市民提案事業補助金交付要綱第１２条第１項の規定により、次のとおり請求いたします。

　　　　　　年　　月　　日

下野市長　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　㊞

振込先
金融機関名		支店名		
口座種類	普通・当座	口座番号		
名　　　義	フリガナ