様式第1号(第6条関係)

　　年　　月　　日
　　下野市下水道事業
　　下野市長　　　　様　　　　　　　　
住所　　○○市○○　○○番地○○
申請人　 　○○　○○　　　　　　　　
TEL  　○○○-○○○-○○○○ 

公共汚水ます設置確認申請書

　下野市公共下水道汚水ます設置要綱第6条の規定により申請いたします。
　この申請に際し、市が行う公共汚水ます設置工事及び設置後の維持管理のため、私有地を無償で使用することを承諾いたします。
設置場所	
仁良川区画整理地内の申請は、
地番や住所ではなく街区・画地で表記してください。

下野市　□□　○○　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
住所・氏名承諾者	家屋の所有者	住所	○○市○○番地○○	
		氏名	○○　○○　	TEL		
	土地の所有者	住所	○○市○○番地○○	
		氏名	○○　○○	TEL		
※　申請者は土地又は家屋の所有者とし、設置場所欄には地番をご記入ください。
決裁区分	　	　	　	　	調査結果	　	
	　	　	
太線内は市で記入するため、
未記入で提出してください。

　	　			
処理記録	設置年度	年度	処理分区名	　	
	請負業者名	　	
	ます規格	内径	　	深さ	　	個数	　	
	備考	　	
※　太線内は記入しないでください。

案内図(目標物を記入し、自宅の位置をはっきりと)

自宅の位置がはっきりとわかる地図等を貼付	※記入のしかた
　1　敷地内の間取、特に便所、台所、浴室等、水を使用するところをくわしく記入してください。
　2　家屋とともに敷地全部を記入してください。
　3　公共汚水ますの設置場所をきめて、記入してください。
　玄　玄関　　　　　K　台所
　B　浴室・洗面所　　T　トイレ
　○　公共汚水ます　　　排水経路	
公共汚水ます設置位置図(記入例を参照の上くわしく書いてください。)
T   B          K

玄

境　界　線

１ｍ

１ｍ

道　　　路

H＝1.0ｍ
（鉄蓋）

■記入事項
・道路及び宅地境界からの距離
・希望の汚水ますの深さ
・蓋の種類（塩ビ蓋又は鉄蓋）

		
要望記入欄(工事実施に伴う御要望を書いてください。)