別記様式第6号(第11条関係)
　	施設の種類	悪臭	

承継届出書
年　　月　　日

　下野市長　　　　様

届出者　住所	(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

氏名	(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　特定施設	設置者の地位を承継したので、栃木県生活環境の保全等に関する条例	第28条におい	

て準用する第11条第3項	の規定により、次のとおり届け出ます。	

工場若しくは事業所又は指定揚水施設の名称	(電話番号　　　　　　　)	
工場若しくは事業所の所在地又は指定揚水施設の設置の場所	(郵便番号　　　　　　　)	
承継した工場若しくは事業場の業類又は特定施設の種類	　	
承継年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　	
被承継者	氏名又は名称	　	
	住所又は所在地	　	
承継の原因	1　譲受け　　2　借受け　　3　相続　　4　合併　　5　分割	
※
　受理年月日	年　　月　　日	※
　整理番号	　	※
　備考	　	
備考　※印の欄には、記載しないこと。