別記様式第1号(第7条関係)
　	特定施設の種類	騒音	
特定施設	設置	届出書	
年　　月　　日
　下野市長　　　　様

届出者　住所	(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

	
氏名	(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

	

　特定施設の	設置	について、栃木県生活環境の保全等に関する条例	第25条第1項	の規定により、次の	
とおり届け出ます。

工場又は事業場の名称	(電話番号　　　　　　　　)	
工場又は事業場の所在地	(郵便番号　　　　　　　　)	
業種及び主要製品	　	従業員数及び工場又は事業場の敷地面積	人
m2	
特定施設の種類	　	
△
　特定施設の構造	別紙のとおり	△　特定施設の使用及び管理の方法	別紙のとおり	
△
　公害の防止の方法	別紙のとおり	△　特定施設の種類ごとの数	別紙のとおり	
※
　受理年月日	年　　　月　　　日	※
　整理番号	　	※
　備考	　	

　備考
　　1　△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り図面、表等を利用すること。
　　2　※印の欄には、記載しないこと。