用途

下野市こども医療費助成を受けるための申請書です。

内容

対象者の保険診療の一部自己負担額を助成します。

対象者

下野市こども医療費受給資格者証の交付を受けている方

添付書類

• 医療機関で発行される医療領収書に受診者氏名、保険点数、負担割合、入院・外来の別が明記されている場合は、その医療領収書（原本）を助成申請書に添付し、申請してください。領収書がそれに該当しない場合は、診療を受けた翌月10日以降に、申請者記入欄を記入した申請書を医療機関にお持ちになり、保険点数の証明を受けてください。
• 助成申請書は、医療機関・薬局ごとに1枚ずつ必要になります。
  申請書が多数になる場合には、必要事項を記入したものをコピーして押印したものでも結構です。

必要なもの

• こども医療費受給資格者証
• 印鑑（認印可）
• 医療機関領収書（診療月の翌月から1年以内のもの）
  ※領収書の原本をお手元に残す場合はコピーを取り、原本と一緒にお持ちください。原本は受付印押印後、お返しします。コピーのみでのお預かりはできません。

届出・申請先

社会福祉課窓口
（祝日と年末年始を除く月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時15分まで）

また、郵送での申請も受け付けています。

• 助成申請書（必要枚数分、記入押印してください）
• 医療領収書（原本）または、助成申請書に保険診療証明を受けたもの

これらを同封し、切手を貼り(中身の重さにより料金が異なります）申請者の住所氏名を明記し、社会福祉課へ郵送してください。

標準処理時間

原則、受付日（郵送は消印日）の属する月の翌月末に振込みとなります。
ただし、加入保険からの高額療養費・付加給付の支給が見込まれる場合や書類不備があったときは遅れる場合があります。

申請書様式

こども医療費助成申請書(pdf 408 KB)
こども医療費助成申請書（裏面注意事項）(pdf 193 KB)
こども医療費助成申請書(docx 1.04 MB)

ご利用上の注意

1. 申請できる期間は医療機関受診月の翌月から1年以内です。
2. 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙で可です。
3. 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
4. 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。

お問い合わせ先

社会福祉課医療費助成グループ

電話：0285-32-8902

FAX：0285-32-8601