自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書
用途
自立支援医療（育成医療）を受けるための申請書です。
内容
現在身体に障がいがあるか、または現にある疾患に対する治療を行わないと将来一定の障がいを残すと認められるお子さんで、手術などの治療によりその症状が軽くなり、日常生活が容易にできるようになると認められる場合に、医療等の給付を行います。
対象者
18歳未満の児童で身体に障がいを有する方、またはこれを放置すると将来障がいを残すと認められる方で、手術等によって障がいの改善が見込まれる方。
添付書類
－持参するもの
申請書、自立支援医療（育成医療）意見書、児童と保護者の健康保険証及びマイナンバー（個人番号）が分かる書類、印鑑
※申請日の属する年の1月1日において下野市に住所を有しない方は、前住所地での住民税の課税内訳（保護者のもの）を証明するものをお持ちください。
手数料
－届出・申請先
社会福祉課窓口
受付時間
祝日と年末年始を除く月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時15分まで（火曜日は午後7時まで）
郵送申請
－標準処理時間
申請から概ね1ヶ月半で受給者証が交付されます。
申請書ダウンロード
自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書(PDF 87 KB)記入例
クリックすると記入例（PDF）が別ウインドウで開きます。青字は記入していただく内容、赤字は特に注意していただきたい内容です。
ご利用上の注意
- 申請書を印刷する用紙はA4サイズの白紙をお使いください。
- 印刷が不鮮明な場合、受付できないことがありますのでご了承ください。
- 書式の文字等を変えての利用はご遠慮ください。
- 申請書（様式）は変更されることがあります。必ず最新のデータをご確認のうえ、ご利用ください。
掲載日 平成28年11月8日
更新日 令和元年12月24日
このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先：
健康福祉部 社会福祉課
住所：
〒329-0492 栃木県下野市笹原26（庁舎1階）
電話：
FAX：
0285-32-8601
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